九江市本级大病统筹保险首推驻院代表制

    医院、患者是否乱用医保基金，驻院代表有否决权

    [九江新媒体]过去的大病医疗保险一直停留在事后监管，等病人出院了再审核费用，这样一方面医院有意见，另一方面也给参保患者带来了诸多麻烦。为了扭转这一局面，进一步提升医疗保险服务能力，变过去的事后监管，为现在的事前事中监管，市人力资源和社会保障局近日出台了《九江市本级大病统筹保险驻院代表试行办法》，并于8月1日起实施。

    医疗保险驻院代表是由市直人力资源社会保障系统与承担大病统筹保险的商业保险公司选派，进驻市直医疗保险定点医疗机构，对在市本级参保的即将进入大病统筹保险的就医人员，开展医疗保险政策宣传、业务经办指导和医疗费用管理等工作的人员。一般一所定点医疗机构派驻1-2名驻院代表，实行持证上岗并不定期更换调整。驻院代表在事前跟踪中主要负责：对在本级住院治疗的参保患者，及时了解参保患者的身份、病情、治疗等情况，预防冒名住院、挂床住院、医疗保险外疾病使用医疗保险基金等违规行为发生：当参保患者住院治疗累计发生的医疗总费用达5万元以上时，提前介入和跟踪了解医疗费用发生情况，预防不合理的治疗、检查、用药等违规行为发生；对进入大病统筹保险的转外就医参保患者，及时掌握情况，做好登记备案，并对转入地医院的医疗及费用情况实行跟踪了解。同时，对冒名顶替、挂床住院、医疗保险外疾病使用医疗保险基金，以及不合理治疗、检查、用药等违规行为，及时反馈定点医疗机构并督促指导其改正。

    驻院代表在对参保患者的治疗及费用情况跟踪了解过程中，发现冒名住院、挂床住院、医疗保险外疾病使用医疗保险基金，以及不合理的治疗、检查、用药等违规行为时，应及时反馈并赋予定点医疗机构的医疗保险部门和有关临床科室的知情权、陈述权和解释权。并明确由驻院代表对进入大病统筹保险参保患者的医疗费用每日跟踪，及时审核。参保患者出院时，驻院代表接到院方提供的出院资料后应在3个工作日内完成审核。经审核后的医疗费用，及时结算，事后不再审核扣款，驻院代表与定点医疗机构按照有关医疗保险政策共同审核确认。从而实现了由过去的事后审核，变为事中审核。（文 浔阳晚报 李毅 记者 包四华）